Бронхиальные свищи симптомы, лечение, профилактика, причины заболевания

Бронхиальный свищ | Хирурги РО

Бронхиальные свищи симптомы, лечение, профилактика, причины заболевания

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Прочитать о докторе подробнее

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Прочитать о докторе подробнее

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Борьба с инфекцией

Наряду с неспецифическими мерами профилактики инфекции (соблюдение правил асептики во время операции, бережное обращение с тканями, ликвидация ателектазов и т. д.) в послеоперационном периоде больным, перенесшим оперативное вмешательство на легком, рекомендуют проводить антибактериальную терапию.

Лучше использовать антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) и, как правило, те, которые не применяли перед операцией. Их вводят в течение 7— 8 дней послеоперационного периода.

Целесообразно параллельное применение сульфаниламидных препаратов, предпочтительно пролонгированного действия. В случае необходимости продолжения антибактериальной терапии свыше 7—8 дней осуществляют смену антибиотиков.

Показанием к их отмене служат нормализация температуры тела и картины крови, благоприятные рентгенологические данные и отрицательные результаты посевов жидкости из плевральной полости.

Большую опасность представляет нагноение раны грудной стенки в связи с угрозой инфицирования плевральной полости. В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль за состоянием раны и швов. Первую смену повязки производят на следующий день после операции.

Обычно в это время отмечают небольшой отек кожи вокруг швов без выраженной гиперемии. В дальнейшем осмотр раны проводят через каждые 2 дня. При появлении гиперемии и нарастании отека кожи снимают 1—2 кожных шва, разводят края раны и накладывают спиртовую повязку.

Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения после операций на легких возникают довольно часто. По данным И. С. Колесникова и Б. С. Вихриева (1973), они наблюдаются у 34,4 % больных.

Столь значительная частота послеоперационных осложнений в первую очередь обусловлена тем, что больные с хроническими нагноительными заболеваниями и раком легких нередко поступают для хирургического лечения в далеко зашедшей стадии процесса, требующей выполнения обширных вмешательств. По данным нашей клиники, в группе больных, перенесших пневмонэктомию, послеоперационная летальность в 2 раза выше, чем среди больных, которым произведены лобэктомия и сегментарная резекция. Практика показывает, что чем раньше ставят показания к оперативному вмешательству при хронических нагноительных заболеваниях легких, тем меньше объем операции, лучше непосредственный и отдаленный исходы.

Бронхиальный свищ и сопровождающая его эмпиема плевральной полости относятся к числу самых тяжелых и частых осложнений после операций на легких. По данным Ю. А. Муромского (1963), бронхиальные свищи после резекции легкого возникают у 28 % больных. И. С. Колесников и Б. С.

Вихриев (1973) приводят данные о частоте возникновения бронхиальных свищей, равной 12 % общего числа оперированных. Основной причиной, вызывающей несостоятельность швов бронхиальной культи, считают воспалительный процесс в бронхе.

У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких, как правило, наблюдаются различные степени бронхита, причем чем дальше от основного очага, тем менее выражены воспалительные явления в стенке бронха (от язвенно-некротического панбронхита до нерезко выраженной круглоклеточной инфильтрации).

Длительный воспалительный процесс стенки бронха ведет к сужению и облитерации просвета бронхиальных артерий, что сказывается на регенеративных возможностях культи бронха в послеоперационном периоде. Как установлено многими авторами, метод обработки культи во время операции не оказывает решающего влияния на частоту возникновения бронхиальных свищей.

По срокам возникновения послеоперационные бронхоплевральные свищи подразделяются на острые (развиваются в течение 48 ч после операции и связаны в основном с техническими погрешностями в ушивании культи бронха), ранние (возникают на протяжении 2 нед послеоперационного периода) и поздние (появляются в период до 2 мес). Наиболее часто встречаются ранние бронхоплевральные свищи.

В клинической картине бронхоплеврального свища можно выделить две формы, характер которых зависит от величины дефекта и времени развития несостоятельности швов.

При значительном дефекте в культе бронха после пневмонэктомии состояние больного резко ухудшается: появляются мучительные боли в грудной стенке, кашель со значительным количеством жидкой мокроты (плевральный экссудат), одышка и цианоз, больной покрывается холодным липким потом, становится возбужденным.

Быстро появляется и прогрессивно нарастает подкожная эмфизема. Чрезвычайно опасно возникновение эмфиземы средостения, которая может привести к экстракардиальной тампонаде.

Присоединение эмфиземы средостения опасно не только возможностью развития асфикции, но и потому, что воздух расслаивает медиастинальную клетчатку и создает условия для проникновения инфекции.

Иногда клиническая картина несостоятельности культи бронха весьма напоминает отек единственного легкого — больной возбужден, отмечается резкая одышка, при аускультации слышны мелкопузырчатые хрипы, падает артериальное давление, возникает тахикардия. Все эти явления обусловлены затеканием плеврального экссудата в бронхи здорового легкого. В этот период больной может умереть от асфиксии.

При рентгенографии грудной клетки, как правило, обнаруживают широкий уровень жидкости или несколько уровней (рис. 11.3), смещение средостения в здоровую сторону, очаговые тени в нижней доле единственного легкого, обусловленные аспирацией плеврального экссудата.

Видна эмфизема средостения и мягких тканей грудной клетки. При аускультации на стороне операции выслушивают дующие шумы и иногда бульканье, а на здоровой стороне — влажные разнокалиберные хрипы.

При перкуссии определяют смещение средостения в здоровую сторону и резкий тимпанит на стороне операции. Особенно тяжелая картина развивается при клапанном механизме в культе бронха, когда при вдохе воздух нагнетается в плевральную полость.

Состояние больного буквально на глазах становится угрожающим, и если не принять экстренных мер, то может наступить смерть.

В других случаях клиническая картина несостоятельности швов культи бронха развертывается постепенно. На 2—3-й неделе послеоперационного периода больных начинает беспокоить мучительный сухой кашель, после чего выделяется гнойная мокрота. Иногда больные откашливают шелковые лигатуры или танталовые скрепки.

Появляются тянущие боли в грудной клетке, повышение температуры тела гектического характера. Жидкость, эвакуируемая при пункции из плевральной полости, сначала становится опалесцирующей, а затем гнойной.

Характерны изменения крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление патологической зернистости нейтрофилов, повышенная СОЭ, постепенно

Рис. 11.3. Эмпиема вследствие бронхиального свища после пневмонэктомии.

Бронхиальный свищ

Таблица 11.1. Частота патогистологических изменений на линии резекции бронха у больных с различными заболеваниями легких

Бронхиальный свищ

Таблица 11.2. Частота осложнений раннего послеоперационного периода и характер изменений на линии резекции бронха

развивающаяся гипохромная анемия. Вскоре появляются и рентгенологические признаки несостоятельности культи бронха: расширение уровня жидкости и увеличение количества газа в плевральной полости, объединение нескольких уровней в один, смещение средостения в здоровую сторону. Иногда удается обнаружить отхождение металлических скрепок от культи бронха.

Одна из основных причин несостоятельности культи бронха в раннем послеоперационном периоде — эндобронхит или рост опухоли на линии резекции бронха (табл. 11.1, 11.2).

До операции необходимо добиться резкого уменьшения воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха, который будет пересечен во время оперативного вмешательства.

Срочное гистологическое исследование линии резекции бронха необходимо производить только при операциях по поводу опухолей, но и при нагноительных заболеваниях. Результаты исследования влияют на тактику ведения раннего послеоперационного периода и могут способствовать уменьшению числа осложнений.

Из таблиц видно, что неспецифический эндобронхит, а также круглоклеточная инфильтрация на линии резекции чаще всего наблюдается при нагноительных заболеваниях легких. Тяжелые послеоперационные осложнения, как правило, возникали у тех больных, у которых отмечались воспалительные явления на линии пересечения бронха.

В настоящее время существует несколько методов лечения бронхиальных свищей и эмпиемы плевральной полости. Выбор метода зависит от сроков развития недостаточности бронхиальной культи, состояния операционной раны, наличия клапанного механизма.

При острых бронхиальных свищах, возникающих в первые 3 сут послеоперационного периода, необходимы срочная реторакотомия, резекция культи бронха и повторное ее ушивание с последующим дренированием плевральной полос- in.

Ранние и поздние бронхиальные свищи при наличии клапанного механизма и напряженного пневмоторакса или эмфиземы средостения также требуют реторакотомии, ушивания культи бронха и дренирование плевральной полости.

Как показывает опыт, при пункции плевральная полость санируется недостаточно, что препятствует заживлению свища бронха, поэтому в большинстве случаев методом выбора при лечении бронхиального свища и эмпиемы плевры является дренирование последней, которое позволяет вывести больного из тяжелого состояния, вызванного гнойной интоксикацией, а в отдельных случаях способствует заживлению бронхиального свища.

Дренирование производят по заднеподмышечной линии в седьмом — восьмом межреберье с помощью троакара или кровоостанавливающего зажима под местной анестезией. Торакотомия с резекцией ребра нежелательна, так как открывает ворота для инфекции в мягкие ткани грудной клетки.

Важное значение имеет определение наиболее выгодной точки для торакоцентеза. В последние годы, помимо рентгенологического метода, в клинике широко используют ультразвуковые диагностические аппараты (УЗД-4 и УЗД-5), с помощью которых удается наиболее правильно выбрать точку для дренирования плевральной полости.

Вскрытие плевральной полости и тампонада ее по А. В. Вишневскому показаны лишь при сочетании эмпиемы и бронхиального свища с обширным нагноением операционной раны, сообщающейся с плевральной полостью.

После дренирования плевральной полости проводят комплексную противовоспалительную и общеукрепляющую терапию (введение антибиотиков в плевральную полость в зависимости от чувствительности микрофлоры к ним, переливание крови, плазмы, витаминотерапия). Целесообразно 1—2 раза произвести прямое переливание крови.

По нашим данным, летальность при несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии составляет 45 %. Причиной смерти в основном является кровотечение из легочной артерии при гнойном расплавлении ее стенки.

После резекции легкого бронхиальные свищи, эмпиема плевральной полости встречаются значительно реже и имеют более благоприятный прогноз. Клиническая картина несостоятельности культи бронха после лобэктомии или сегментарной резекции мало отличается от описанной выше и зависит от сроков возникновения, величины остаточной полости и состояния оставшихся отделов легкого.

При небольшой остаточной полости и расправленной доле пункционный метод лечения, как правило, оказывается эффективным. Если доля коллабирована, то используют дренирование плевральной полости и активную аспирацию для ее расправления.

Наш опыт показывает, что реторакотомия и удаление оставшейся доли редко приводит к успеху. Больные, как правило, погибают в ближайшем послеоперационном периоде вследствие прогрессирования гнойного процесса в плевре и средостении.

Помимо дренирования плевральной полости, назначают интенсивную антибактериальную терапию, производят бронхоскопии с целью санации бронхиального дерева, а при небольших размерах свища прижигают его края ляписом или пиоцидом.

В результате подобного лечения у большинства больных удается расправить оставшуюся долю и тем самым уменьшить остаточную полость. Некоторые авторы рекомендуют производить закрытие дефекта в культе бронха пластическими материалами биологического происхождения, используя для этого спонгостан и коллаген.

Эти материалы во время бронхоскопии подводят к дефекту в бронхе и приклеивают цианакрилатным клеем (циакрин М-1, МК-2, МК-6). Противопоказаниями к применению подобной методики являются дефекты диаметром более 0,4 см, а также специфический эндобронхит.

Источник: http://hirurg-ro.ru/informatsiya/vedenie-bolnyih-obshhehirurgicheskogo-profilya-v-posleoperatsionnom-periode-makarenko-t-p-haritonov-l-g-bogdanov-a-v-biblioteka-prakticheskogo-vracha-moskva-meditsina-1989-god/bronhialnyiy-svishh/

Бронхиальный свищ

Бронхиальные свищи симптомы, лечение, профилактика, причины заболевания

Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами.

Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией.

Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи.

Бронхиальные свищи являются одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, поскольку трудно поддаются консервативному лечению, поддерживают хронические гнойные процессы, существенно отягощают послеоперационный прогноз. Частота формирования бронхиальных свищей тесно связана с их этиологией.

Так, врожденные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные сообщения встречаются у 0,03% новорождённых. В структуре приобретенных бронхиальных свищей преобладают послеоперационные дефекты – на их долю приходится 2-30% осложнений резекции легкого.

https://www.youtube.com/watch?v=sREdQAXl6lU

Бронхиальный свищ

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно.

Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом. Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной:

  1. Послеоперационные дефекты. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).
  2. Инфекции легких и бронхов. На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, бактериальные дест­рукции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.
  3. Травматические повреждения. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью.

Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.

Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»).

С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение. В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

Наружные (торакобронхиальные) свищи

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные – открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями – наружным и внутренним) сообщения.

Внутренние свищи

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты.

При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением.

Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.

Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может привести к возникновению пневмонии и хронической эмпиемы плевры. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Системные последствия представлены сепсисом, массивным внутренним кровотечением, висцеральным амилоидозом.

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего.

Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами.

В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография.

Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха.

В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показана эзофагогастроскопия.

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п.

После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.

При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке.

При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры.

При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/bronchial-fistula

Бронхиальный свищ: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Бронхиальные свищи симптомы, лечение, профилактика, причины заболевания

Представляет собой патологию бронхиального дерева, характеризующуюся формированием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов.

Причины

Развитие врожденных бронхиальных свищей возникает на этапе внутриутробного развития.

Формирование бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей связывают с неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных неблагоприятных факторов, которые воздействуют на плод. В большинстве случаев такой порок развития обусловлен формированием свищевого хода между главным бронхом, чаще правым, и пищеводом.

Причины возникновения приобретенных бронхиальных свищей могут быть самыми разными:

послеоперационные дефекты;

инфекционные поражения легких и бронхов;

травматические повреждения.

Симптомы

Клиническая картина бронхиального свища зависит от его анатомического расположения, диаметра, сроков образования дефекта, наличия или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, возникающих при развитии патологии, относят возникновение у больного признаков интоксикации и дыхательной недостаточности.

Помимо этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои симптоматические проявления.

При наружных свищах, отмечается формирование видимого дефекта на коже грудной стенки из отверстия которого отмечается выделение слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. При кашле или натуживании из отверстия может отмечаться выделение воздуха.

Попадание в свищевой ход жидкости может провоцировать возникновение резкого приступообразного кашля или приступа удушья.

В редких случаях удаление окклюзионной повязки может становиться основной причиной усиления кашля, появления одышки и цианоза, нарушения голоса вплоть до афонии.

В случае сообщения бонхиальных свищией с «сухой» плевральной полостью, у больного отмечается развитие сухого кашля или откашливания незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, возникших на фоне гнойного плеврита, общее состояние пациента отягощается лихорадкой, интоксикацией и кахексией.

У таких больных происходит отхождение при кашле незначительного количества гнойной, зловонной мокроты, появление тяжелой одышки, выделение воздуха из плеврального дренажа и формирование подкожной эмфиземы.

Для клинической картины бронхолегочных свищей характерно появление субфебрилитета, кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, усиленного потоотделения и слабости.

Одним из основных признаков заболевания является откашливание содержимого, того органа, с которым сообщается бронх, например, съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть выявлены вскоре после рождения ребенка: такие малыши часто поперхиваются при кормлении, у них выявляется вздутие желудка и развитие аспирационной пневмонии.

Главным симптомом приобретенных свищей является кашель, возникающий при приеме жидкости или пищи. Иногда у таких больных выявляется удушье.

Диагностика

При подозрении на бронхиальный свищ у больного выявляется цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев, а при аускультации выявляются рассеянные разнокалиберные хрипы.

Выявление бронхокожных свищей происходит при физикальном осмотре больного. При выявлении свищей может быть проведено его зондирование с введением в его просвет водного раствора метиленового синего.

При развитии кашля с выделением окрашенной мокроты диагноз считается подтвержденным. Для выяснения размеров и конфигурации свищевого хода может потребоваться фистулография с контрастными веществами.

Определить локализацию, количество и размеры свищевых ходов позволяет торакоскопия, которая выполняется через свищевое отверстие в грудной стенке.

При диагностировании внутренних свищей больному может потребоваться бронхоскопия, которая позволит выяснить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики, такие как обзорная рентгенография и компьютерная томография легких и бронхография.

Лечение

Чаще всего при выявлении бронхиальных свищей требуется хирургическое лечения. В редких случаях для устранения таких образований может быть использована консервативная тактика.

Консервативное лечение бронхиальных фистул основано на санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации.

После облитерации остаточных полостей у некоторых больных происходит самостоятельное закрытие небольших патологических образований.

Профилактика

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей основана на в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких и предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://med.obozrevatel.com/bolezni/bronhialnyij-svisch.htm

Классификация бронхиальных свищей

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»).

С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение.

В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

1. Наружные (торакобронхиальные) свищи:

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные — открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями — наружным и внутренним) сообщения.

2. Внутренние свищи:

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Причины бронхиальных свищей

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно.

Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом.

Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной.

Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр.

Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).

На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, острые дест­рукции легких.

Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.

Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью.

Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.

Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке).

Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением.

Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого.

Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.

Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может осложняться пневмонией, хронической эмпиемой плевры, сепсисом, массивным внутренним кровотечением, системным амилоидозом.

Диагностика бронхиальных свищей

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего.

Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами.

В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография.

Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха.

В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показаны эзофагоскопия и гастроскопия.

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.

При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке.

При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Прогноз и профилактика бронхиальных свищей

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий.

Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры.

При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://illnessnews.ru/bronhialnyi-svish/

Бронхиальный свищ – лечение,симптомы,диагностика

Бронхиальные свищи симптомы, лечение, профилактика, причины заболевания

Под бронхиальным свищом понимают длительно не заживающий патологический канал, соединяющий просвет бронха с одним из внутренних органов или наружной поверхностью тела.

Причины заболевания

Бронхиальные свищи являются одним из наиболее тяжелых осложнений гнойных заболеваний легких и плевры. Они возникают либо как осложнение самого гнойного заболевания, либо после хирургических операций на легком и плевре. В военное время они встречаются чаще, чем в мирное, и могут явиться непосредственным результатом ранения легкого и повреждения крупного бронха.

Патогенез и патологическая анатомия

Бронхиальные свищи могут возникнуть при ряде острых и хронических гнойных заболеваний легкого: абсцесс легкого, гангрена, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, актиномикоз, опухоли легкого.

Образованию бронхиального свища предшествует возникновение гнойного очага в ткани легкого, расположенного в непосредственной близости от одной из ветвей бронха. Если гнойник прорывается в бронх и опорожняется через бронхи и трахею наружу, можно говорить о внутреннем бронхиальном свище.

Если совершается прорыв гнойника в плевральную полость, образуется бронхоплевральный свищ, при этом между отверстием бронхиального свища и наружной поверхностью грудной клетки находится остаточная полость эмпиемы; при вскрытии же свища на поверхность грудной стенки образуется наружный бронхоплевральный кожный свищ или, при непосредственном прилегании отверстия бронха к коже, – бронхокожный свищ.Свищи могут быть губовидными и трубчатыми. В ряде случаев встречается одновременное образование сообщения с несколькими ветвями бронхов, которые открываются на поверхности легкого в виде множественных точечных отверстий, из которых выделяются гнойная мокрота и пузырьки воздуха, – «решетчатое легкое».

Возможно образование бронхопищеводных свищей, для которых характерно поперхивание при глотании, и бронхиально-желчных, при которых с мокротой выделяется желчь.

Симптомы и диагностика

Основным симптомом бронхиального свища является длительное выделение мокроты с примесью гноя через патологический ход наружу или в один из внутренних органов. Существование бронхиального свища, как правило, сопровождается периодическими подъемами температуры, совпадающими с задержкой содержимого, общим недомоганием, потерей работоспособности, иногда кровохарканьем.

У больных с наружным бронхиальным свищом отмечается характерный свистящий звук при глубоком дыхании и кашле. Голос становится беззвучным. Попадание жидкости в свищевое отверстие (вода, лекарственные вещества) вызывает мучительный кашель. При курении иногда удается наблюдать выхождение табачного дыма через отверстие на грудной стенке.

Последние два симптома отличают бронхиальный свищ от плеврального. Распознавание наружных бронхиальных свищей не представляет особых затруднений.Внутренние свищи распознаются значительно труднее. Наилучшим диагностическим методом является бронхография, при которой можно увидеть свищевой ход, определить характер свища, его величину, направление и форму.

Наружный бронхиальный свищ можно распознать и с помощью фистулографии. Если при заполнении контрастным веществом наружного свищевого хода на рентгенограмме выявляется рисунок бронхиального дерева, можно с уверенностью говорить о бронхиальном свище.

Бронхиальные свищи, исходящие из крупных бронхов (II-IV порядка), не имеют тенденции к самостоятельному заживлению.

При сообщении их с плевральной полостью они являются основной причиной, поддерживающей существование хронического нагноения в плевральной полости.

Лечение бронхиального свища

Лечение представляет собой трудную задачу: ригидные стенки бронха плохо спадаются, зияющее отверстие свища служит воротами для вхождения вторичной инфекции. Консервативное лечение узких трубчатых бронхиальных свищей дает иногда положительные результаты; губовидные же бронхиальные свищи или решетчатое легкое требуют оперативного лечения.

К консервативным методам лечения относят длительную активную аспирацию на протяжении 3-4 месяцев в сочетании с прижиганием свищевого отверстия электрокоагулятором и применением антибиотиков, подобранных соответственно бактериальной флоре бронхиального дерева.

Большинство носителей бронхиальных свищей подвергаются операции.

Для закрытия бронхиальных свищей существует множество способов: простое зашивание свища, наложение кисетного шва, свободная пересадка тканей (фасция, жировая клетчатка, мышцы и др.). При наличии рубцов на висцеральной плевре производится частичная декортикация легкого. При решетчатом легком вероятность успеха операции меньшая, чем у больных с одиночными свищами.

В связи с этим иногда прибегают к резекции пораженного сегмента или доли легкого.

Источник: https://yadishu.com/drugie-zabolevaniya/bronhialnyj-svishh-lechenie-simptomy.html

Советы доктора
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: