История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

Содержание
  1. Общий осмотр
  2. Жалобы больного
  3. Анамнез заболевания
  4. Осмотр области сердца и сосудов
  5. Пальпация области сердца и сосудов
  6. Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка. 
  7. Аускультация сердца и сосудов
  8. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
  9. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
  10. Обоснование предварительного диагноза
  11. План обследования больного
  12. Клинический диагноз и его обоснование
  13. Ревматоидный полиартрит: симптомы и лечение, причины болезни, диагностика
  14. Причины возникновения
  15. Типы и проявления
  16. Диагностика и последствия
  17. Ревматоидный полиартрит: лечение
  18. Иные методы: гимнастика и диета
  19. История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения
  20. ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
  21. Семейный анамнез и сведения о наследственности
  22. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
  23. Ревматический полиартрит: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение
  24. Причины ревматического полиартрита
  25. Симптомы
  26. Диагностика
  27. Лечение ревматического полиартрита
  28. Медикаментозное лечение

Общий осмотр

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

РАССПРОС

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО больного, возраст:  xxx , 56 лет.

Пол :   Мужской

Постоянное место жительства :    г.Ростов на Дону, x

Место работы, профессия или должность:  каменьшик

Диагноз направившего учреждения : остеоартроз

Диагноз клинический: Основной: Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением   II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук,  обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II  

Жалобы больного

Больной жалуется на боли, в области  II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, а также обоих коленных , голеностопных суставах,   сопровождающиеся чувством скованности  в утренние  часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на подьем температуры до 37.5 С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость .

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 1997-1998 года, когда  появились первые приступы болей  и отечность в области коленных, голеностопных суставах. Начало болей связывает с травмой. За медицинской помощью не обращался.  Через 1.

5-2 года состояние начало ухудшаться, боли стали носить постоянный характер, усилилась отечность суставов, появилось чувство скованности в утренние часы.

Появились боли во  II и III пястно-фаланговых суставах, а также  поднятие температуры до 37,5С градусов.

В последующие несколько лет заболевание носило рецидивирующий характер, что заставило больного обратиться к врачу в районную поликлинику, где ему были проведены исследования(ОАК, ОАМ, биохимия крови, рентген) и поставлен диагноз остеоартроз. Проведенное поликлиническое лечение ожидаемых результатов не дало: боли усилились, резко снизилась подвижность суставов появилась их выраженная дефигурация, что привело к госпитализации в плановом порядке в отделение терапии ГБ№ 4.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Детские инфекции отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Профессия  предполагает наличие проф. вредностей.

Болезни: пиелонефрит, МКБ

Операции: аппендэктомия   1996г

Желтуху, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Психические заболевания в семье отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на адреналин, плоды цитрусовых, пыльцу амброзии.

Наследственный анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: За пределы страны не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Положение больного :активное.

Сознание ясное.

Тип телосложения: нормостенический

Кожа:нормальной окраски, эластичная, сыпи нет

Видимые слизистые: бледные

Подкожная клетчатка сильно  развита

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.

Мышцы мышцы кистей рук гипотрофичны,болезненны,мышечная сила снижена.

Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы  II и III пястно-фаланговые суставы обеих рук,  оба коленных , голеностопных суставовувеличены, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненны при движении и пальпации, коленные и голеностопные суставы горячие на ощупь без изменения окраски .

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое, ритм дыхания правильный         

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка резистентная, безболезненная, ое дрожание в симметричных участках над всей поверхностью легких в норме.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный, легочной.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Границы легких в пределах нормы

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

В легких нормальное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается в стандартных точках. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония нормальная.

Осмотр области сердца и сосудов

Выпячиваний грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи (положительный или отрицательный венный пульс), подключичных, височных артерий нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,

Ретростернальной пульсации аорты, симптома «кошачьего мурлыкания» нет

Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, нормального наполнения и величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка. 

Высота стояния правого купола диафрагмы VI  ребро

Правая граница       1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью
Левая граница         V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя граница     III  ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 10 см

Правый контур сердца     1 см кнаружи от правого края грудины в IV  м.р.                                
                                               III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины
                                               II м.р. по правому краю грудины
Левый контур сердца        V м.р. на 1 см кнаружи от среднеключичной  линии                                                                                  
                                               IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии
                                               III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии
                                               II м.р. по левому краю грудины

Размер сосудистого пучка во II м.р. 7 см

Конфигурация сердца: обычная

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, четкие, ритмичные.

Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление.

На левой руке    130/80 мм.рт.ст.
На правой руке  130/80 мм.рт.ст.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Запах изо рта отсутствует, зубы и десны в норме, язык сухой, обложенный ,без изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Пальпация:

Живот безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый. Границы в норме.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

 Почки не пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон нормальный. Настроение ровное, память сохранена, периодическая головная боль, Зрачковые рефлексы сохранены. Глубокие и поверхностные рефлексы в норме, симметричные. В позе Ромберга устойчив.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена. Признаков поражения гипофиза нет.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного на  на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах,  сопровождающиеся чувством скованности  в утренние  часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, на основании данных анамнеза заболевания: длительное  рецидивирующее течение, на основании данных осмотра:увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов можно поставить предварительный диагноз:

Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением   II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук,  обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности,  ФК II  

План обследования больного

1.     Кровь на ОРС, RW

2.     ОАК, глюкоза, ПТИ

3.     Холестерин,креатинин

4.     Липидограмма

5.     ОАМ

6.     Общий белок и фракции

7.     С-реактивный белок

8.     РФ

9.     Анализ синовиальной жидкости

10.                        Рентген суставов

11.                        Ревмопробы ( сиаловые кислоты, фибриноген)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Группа, резус

I (0) Rh+(пол)

ОАК

эритроциты  2.7 млн/мкл 

Нв   90 г/л

Ц.П. 100

СОЭ   30  мм/ч

Лейк.  9.4х109

Б     Э      нейтрофилы       Л     М
                 м  ю   п     с   
 0      1      –   –     1     60       30    5

ПТИ – 89 %

БИОХИМИЯ

мочевина 10 ммоль/л

креатинин 0,01 ммоль/л

Холестерин 5 ммоль/л

Билирубин 14,3 мколь/л

Общий белок  60 г/л

Альбумины: 40%

Глобулины: 60%

а1: 8%

а2: 15%

Y: 30%

Фибриноген- 0.5г/л

Сиаловае кислоты-300ЕД

СРБ-2++

РФ (латекс-тест)- +

ОАМ

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Неполная прозрачность

Удельный вес 1014

 Гиалиновых, зернистых цилиндров нет

Лейкоциты 1-2х1

Эритроциты 1-2   х1

Солей нет

Заключения специалистов

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Правые и левые голеностопные и коленные суставы. С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, признаки остеопороза

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

 II и III пястно-фаланговых суставах  рук С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей  эпифизов , признаки остеопороза

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30  мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.

4х109 ), положительный РФ, увеличение а2 –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах  рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей  эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, позволяют поставить диагноз: Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением   II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук,  обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II  

ЛЕЧЕНИЕ

·        Метотрексат  7.5мг 1 раз в неделю в теч.4-8 недель

·        Фолиевая кислота 5мг\сут

·        Ауранофин     3мг 2 раза в день в теч. 6 месяцев.

ДНЕВНИК

16-05-03:  Положение больного активное, сознание ясное, АД 140/80 мм.рт.ср., ЧСС 85 уд. в мин, ЧД 20 дых. в мин t 36,7.,  , Стул 1 раз в сутки, в норме, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов

Источник: http://rh-conflict.narod.ru/student/istor/ra1.htm

Ревматоидный полиартрит: симптомы и лечение, причины болезни, диагностика

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

Ревматоидный полиартрит относится к хроническим патологиям. Для заболевания характерна стадия обострения, длительность которой варьируется от 1 недели до нескольких месяцев. Обострение сменяется ремиссией — ее продолжительность индивидуальна для каждого больного.

Причины возникновения

Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует…” Читать далее…

Врачи не могут обнаружить точные причины развития заболевания. Есть предположения о взаимосвязи болезни с генетической предрасположенностью. Если у пациента имеются определенные антигены и бактериальная инфекция, то образуются антитела специфического характера. При соединении антител с белками плазмы крови оказывается влияние на оболочки суставов.

Ревматоидный полиартрит является результатом сбоя в функционировании иммунитета. Привести к подобному итогу могут следующие причины:

  • переохлаждение организма;
  • влияние токсинов и аллергенов;
  • стрессы;
  • перенесенные травмы;
  • наличие инфекции или вирусов;
  • сбои в работе гормональной системы.

Типы и проявления

Ревматоидный полиартрит представлен несколькими классификациями. При рассмотрении иммунологических симптомов выделяют следующие типы:

По типу протекания выделяют ревматоидный полиартрит с быстрым и медленным течением. Если рассматривать причины развития заболевания, то имеются следующие виды:

Симптомы заболевания появляются не сразу, так как длительность инкубационного периода составляет от 3 до 30 дней. В большинстве случаев ревматоидный полиартрит образуется после начала воспалительного процесса в лучезапястных суставах и пальцах рук. Для заболевания характерно симметричное поражение костей. Стойкость болезненных ощущений и отечности также присутствует.

Основные симптомы ревматоидного полиартрита суставов представлены следующим образом:

  1. Снижение степени подвижности.
  2. Кожные покровы сухие и бледные.
  3. Боль имеет интенсивный характер.
  4. Болезненные ощущения усиливаются в ночное и утреннее время.
  5. По утрам конечности отекают, имеется скованность.
  6. После разминки улучшение состояния не наблюдается.
  7. В области поражения суставов возникают ревматоидные узелки.
  8. Происходит постепенная деформация суставов.
  9. Пальцы рук и ног приобретают нетипичное положение, становятся уродливыми.

Воспалительный процесс в мелких суставах постепенно распространяется на крупные. Полиартрит на острой стадии представлен ухудшением общего состояния:

  • потерей аппетита;
  • ознобом;
  • увеличением температуры тела;
  • уменьшением массы тела;
  • слабостью;
  • одышкой;
  • изменением голоса.

Симптомы артрита могут усилиться во время присоединения иного заболевания. Так, на фоне полиартрита образуются болезни:

  1. Бурситы.
  2. Тендосиновиты.
  3. Поражения тканей мышц.

Стадии

Ревматоидный полиартрит представлен несколькими стадиями развития. На начальном этапе основные симптомы связаны с поражением мелких суставов и утолщением тканей.

Появляются первые признаки истончения костей. При переходе на 2 стадию артрита образуются эрозии на тканях костей.

В суставах образуются неприятные ощущения, синовиальные сумки становятся отечными, возникают симптомы атрофии мышечной ткани.

На 3 этапе в результате деления клеток происходит уплотнение синовиальной оболочки. У больного ограничены движения, суставная щель сужается, на костях и суставах имеются отложения солей. Последний этап связан с многочисленными эрозиями.

Боли в суставах рук и стоп проявляются ярко, а длительность признака достигает нескольких месяцев. Мышечная ткань сильно атрофирована. Привести к такому результату может неправильное лечение или его отсутствие.

У больного образуются симптомы анкилоза:

  • неправильная фиксация;
  • деформация сустава.

Ревматический полиартрит схож с проявлениями ревматоидной формы, однако, у них имеются отличия. При ревматическом полиартрите:

Диагностика и последствия

Диагностика является важным этапом. Перед началом исследования проводится опрос пациента для определения симптомы заболевания. Осуществляется осмотр, во время которого обнаруживаются узелки и поражения симметричного типа.

Лабораторная диагностика является неотъемлемой частью выявления артрита. С этой целью используются следующие анализы:

  • Общий анализ крови: у больного присутствует анемия, увеличенное количество лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов – СОЭ.
  • Назначаются анализы на выявление ревматоидного фактора.
  • Анализу подвергается и моча, в которой обнаруживают белок.
  • При биохимии крови увеличены показатели фибриногена, креатинина, мочевины, серомукоида и С-реактивного белка.
  • Необходимы анализы синовиальной жидкости. При артрите суставов увеличивается число нейтрофилов и лейкоцитов.

Помимо лабораторных способов исследования, назначаются методы инструментальной диагностики:

  1. Обзорная рентгенограмма, так как симптомы данного характера являются характерными для ревматоидного артрита.
  2. Ультразвуковая диагностика органов малого таза и брюшной полости.
  3. Если нужны дополнительные сведения о причинах артрита и изменениях, то врачи отправляют пациента на магнитно-резонансную томографию или применяют другие методы.

Осложнения ревматоидного артрита возникают из-за простой причины – отсутствия вмешательства. В этом случае возникают системные проявления, образующиеся в течение короткого периода. Осложнения представлены следующими заболеваниями:

  • остеопорозом;
  • невропатией;
  • полимиалгией;
  • кератоконъюнктивитом и склеритом глаз;
  • легочным васкулитом;
  • тяжелой анемией;
  • поражением сердечной мышцы;
  • гломерулонефритом почек;
  • бронхиолитом.

Если вмешательство отсутствует, то создается угроза здоровью и жизни больного. Опасными являются состояния, которые указаны в списке:

  1. Гангрены.
  2. Инфаркты миокарда.
  3. Деформация суставов.
  4. Опухоли онкологического характера.

Ревматоидный полиартрит: лечение

Как лечить ревматоидный полиартрит? Базисная терапия является основой лечения заболевания. Во время лечения можно скорректировать причины появления и механизмы развития артрита. Дополнительно применяют симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию проявлений заболевания.

Базисная терапия проводится следующими препаратами:

  1. Лекарственными иммунодепрессантами — Лефлуномид, Метотрексат, Циклоспорин, Хлорбутин и Циклофосфан. Необходимы для уменьшения степени активности патологических клеток, вырабатываемых иммунитетом пациента.
  2. Лекарства солей золота — Ауранофин, Тауредон и натрия ауротиомалат. Используются в случаях, когда применение Метотрексата не привело к положительному результату. Обладают высокой эффективностью при начальной стадии болезни, особенно во время развития серопозитивного типа.
  3. Антималярийные средства — Плаквенил. Уменьшают степень развития воспаления.
  4. Для подавления бактериальной флоры в синовиальных оболочках используют сульфаниламиды. Представителями группы являются препараты Сульфасалазин и Салазопиридазин.
  5. Если представленные лекарства не привели к положительному эффекту, то используются иммуносупрессивные средства. К этой категории относится лекарство Пеницилламин.
  6. Моноклональные антитела — Инфликсимаб и Мабтера.

Симптоматическая терапия полиартрита суставов также включает в себя разнообразные группы. Для устранения болевого синдрома и воспалительного процесса применяют нестероидные противовоспалительные препараты:

  1. Мовалис.
  2. Кетопрофен.
  3. Мелоксикам.
  4. Ибупрофен.
  5. Аспирин.
  6. Диклофенак.

Если у пациента во время развития ревматоидного полиартрита суставов возникли осложнения, то прибегают к помощи глюкокортикостероидов. При возникновении сильного болевого синдрома вводят обезболивающее лекарство в сустав. Назначаются следующие препараты:

  • Бетаметазон;
  • Кеналог;
  • Целестон;
  • Гидрокортизон.

Чтобы устранить остеопороз или предотвратить его появление, используются препараты кальция или гормоны, оказывающие влияние на обмен этого элемента:

  1. Кальцитонин.
  2. Кальций-Д3 Никомед.

Для облегчения самочувствия больного применяются мази для суставов с противовоспалительным действием. Также все активнее используются для лечения патологии препараты нового типа, клинически опробованные и доказавшие свою эффективность. Медикаментозная тактика не является единственным методом, так как использование всех возможных способов позволит добиться выздоровления.

Одновременно с медикаментозными препаратами в лечении ревматоидного полиартрита применяются способы физиотерапии:

  • Фоно- или электрофорез. Терапия осуществляется с обезболивающими лекарствами.
  • Инфракрасное облучение или лазеролечение. Помогают устранять воспалительный процесс.
  • Дренаж лимфы и плазмаферез. Помогают снизить концентрацию СОЭ, иммуноглобулинов и антител.
  • На стадии ремиссии назначают ЛФК и массаж. Комплекс упражнений составляется под руководством специалиста.
  • Ношение корсетов и ортезов.
  • Для снятия воспаления и уменьшения боли применяют криолечение.

Если консервативная методика не привела к выздоровлению, а состояние пациента ухудшается, то назначают оперативное вмешательство. Во время операции осуществляется иссечение синовиальных сумок. При необходимости прибегают к помощи эндопротезирования суставов.

Иные методы: гимнастика и диета

Комплексы ЛФК и гимнастики позволяют избавиться от скованности суставов. Кроме того, общеукрепляющие упражнения разрабатывают все группы суставов, что благоприятно влияет на состояние пациента. Все упражнения подбираются под руководством врача.

Во время пзанятий выполняют плавные движения и стараются избегать сильных нагрузок. Наличие болезненных ощущений во время выполнения комплекса указывает на необходимость прекратить гимнастику.

Примерами лечебных занятий являются гидропроцедуры или плавание.

Лечение ревматоидного полиартрита суставов должно сочетаться с правильным питанием. Диета направлена на обеспечение организма больного полезными элементами и витаминами. Из рациона исключают следующие продукты:

  1. Некоторые орехи.
  2. Свинину.
  3. Цельное молоко.
  4. Морепродукты.
  5. Цитрусовые.
  6. Каши с глютеном.
  7. Соленые продукты.
  8. Копчености.
  9. Вредные добавки.

В меню больного включаются следующие блюда и продукты:

  • цельнозерновой хлеб;
  • кисломолочная пища;
  • овощи;
  • фрукты, особенно груши и яблоки;
  • мясо и рыба, но нежирные;
  • перепелиные яйца;
  • перловка и гречка.

Приготавливают пищу на пару или способом варки. Допускается обрабатывать продукты способом тушения. Рекомендуют придерживаться профилактики, которая представлена лечением хронических инфекций и своевременным устранением болезней. На иммунитет положительно влияют закаливание, физическая активность и правильное питание – это важно для людей с предрасположенностью к ревматоидному артриту.

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки – не сильно они Вам помогли…

Источник: https://sustavlive.ru/artrit/revmatoidnyj-poliartrit.html

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

  1. Фамилия, имя, отчество
  2. Возраст: 45 лет.
  3. Место жительства: Профессия, выполняемая работа: сторож.
  4. Дата поступления в клинику: 21 марта 2005 года.

При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).

ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп.

При каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. В дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями.

Первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в Смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. Назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота.

За 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. В последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.

Семейный анамнез и сведения о наследственности

Родился доношенным в семье рабочих. Родителям пациента в то время было по 25 лет. Ходить и говорить начал на втором году жизни. Рано умерли родители.

Часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. Потом работал строителем. Женат. Последние пять лет работал сторожем.

Весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.

Диетический анамнез и привычные интоксикации.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). В последующие годы питание полноценное и регулярное.  Не курит. Алкоголь употребляет редко (по праздникам). Употребление наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

В детском возрасте: ОРВИ, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: ОРВИ 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). В 45 лет перелом плечевой кости правой руки. Брюшным тифом и дизентерией не болел. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез.

Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает. В течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Профессиональный анамнез.

Работал строителем с двадцати лет. Тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. С 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. Последние пять лет работал сторожем.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

ОБЩИЙ ОСМОТР

Масса тела — 69 кг. Рост 175 см (должная масса — 75 кг).

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Лицо: спокойное.

Голова: мезоцефалическая, обычной величины.

Глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.

Кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная.

Ногти: прозрачные, правильной формы.

Волосы: без изменений.

Подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.

Отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах

Лимфатические узлы: без изменений.

Мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. В области поражённых суставов наблюдается атрофия.

Суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп.

Кости: без изменений.

Конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Гортань обычная. Голос не изменён.

Форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково.

Частота дыхательных движений — 16-18 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, ое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены.

Топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см.

Нижняя граница лёгких по линиям                               правого                                левого

Срединно-ключичной                                по нижнему краю 7 ребра                       —

Передней подмышечной                          по нижнему краю 8 ребра                       8 ребра

Средней подмышечной                            по нижнему краю 9 ребра                       9 ребра

Задней подмышечной                               по нижнему краю 10 ребра                    10 ребра

Лопаточной                                                  по нижнему краю 11 ребра                    11 ребра

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких                  правого                    левого

По срединно-ключичной линии                                                 4 см                           —

По средней подмышечной                                                                      5 см                           5 см

По лопаточной                                                                                4 см                           4 см

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. Пробы: Штанге 66, Генча 40 секунд.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота  пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях.

Перкуссия:

Граница относительной тупости сердца:

правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на третьем ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Абрис митральный.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – у правого края грудины,

левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

верхняя – на четвёртом ребре.

MD = 4

MS = 10

T = 14

MD : MS = 0,4

Аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление — 160/100 мм Hg.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-revmatoidnyj-poliartrit-v-stadii-obostreniya.html

Ревматический полиартрит: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

Ревматический полиартрит – хроническая форма патологического воспалительного процесса, затрагивающего чаще всего суставы верхних и нижних конечностей, реже – суставы всего организма.

Считается аутоиммунным заболеванием и, по мнению врачей, чаще всего его провоцируют генетические нарушения, реже – неполноценное питание и неправильный образ жизни пациента, вредные привычки.

Причины ревматического полиартрита

Инфекционная природа патологического процесса врачами признана, а сам возбудитель учеными не установлен.

Чаще всего причиной болезни является стрептококковая инфекция (род анаэробных бактерий).

Факторы риска, которые провоцируют развитие патологического процесса в суставах, следующие:

  • диагностирование у пациента или его ближайших родственников аутоиммунных заболеваний: предрасположенность на генетическом уровне делает человека более уязвимым к патологии;
  • возрастная группа от 17 и до 35 лет – именно молодой возраст является отличительной чертой данного вида артрита;
  • частые поражения организма вирусами, ОРЗ более 3 раз в год – инфекция ослабляет иммунитет и провоцирует появление патологического процесса, поражающего суставы;
  • наследственная предрасположенность, когда в анамнезе ближайших родственников наблюдались патологии соединительной ткани;
  • не полностью вылеченные бактериальные заболевания (в силу неэффективности назначенного лечения), или же резистентность возбудителей заболевания к применяемым антибиотикам.

Это далеко не полный перечень тех факторов риска, которые провоцируют появление и развитие ревматического полиартрита. Врачи выделяют и иные первопричины, провоцирующие возникновение патологии, в отношении которых в медицинских кругах и поныне идут споры.

Симптомы

Своевременная диагностика заболевания – залог выздоровления и потому важно обратиться за помощью к врачу, если пациент выявил у себя следующие симптомы:

  • припухлость в области сустава – ревматический тип полиартрита поражает мелкие суставы кисти рук или стоп, переходя на более крупные – локтевые или же коленные, голеностопные;
  • пациент ощущает скованность суставов (в особенности по утрам), которая наблюдается в первые пару часов после пробуждения, и после разминки проходит. Это самый яркий и характерный для патологии симптом, наравне с дистрофическими изменениями в суставах;
  • формирование над пораженным суставом болезненного выпячивания;
  • боль в самом начале развития патологического процесса носит периодический, постепенно приобретая постоянный, характер. Если патология находится в запущенной форме, пациент ощущает настолько сильный приступ боли, что не способен передвигаться, и в итоге становится инвалидом, прикованным к постели;
  • деформация пораженного сустава, возникающая в результате разрушения хрящевых тканей. Такой процесс сопровождается скованностью движений и низкой подвижностью суставов, атрофическими процессами, поражающими мышцы, реже (в запущенной форме) полиартрит может проявлять себя постоянными вывихами (см. фото выше).

Следует отметить и то, что среди всех существующих форм ревматических полиартритов врачи в отдельную группу патологических процессов выделяют узловатый вид.

Симптоматика данного вида патологического процесса характеризуется формированием болезненных узелковых новообразований в подкожной клетчатке.

Такие узелковые новообразования могут появляться и исчезать сами, без вмешательства со стороны медиков.

Диагностика

Прежде чем назначить курс лечения, врач-ревматолог проводит полное и всестороннее обследование пациента. В самом начале, на первом приеме, врач делает подробный опрос, собирая анамнез болезни. Именно на основании жалоб пациента и составляется история болезни, делаются предварительные выводы о диагнозе и стадии запущенности ревматического полиартрита.

После постановки предварительного диагноза врач направляет пациента на ряд лабораторных и инструментальных исследований, которые подтверждают или опровергают подозрения относительно болезни.

Вначале выполняют забор и исследование состава крови (ревмопробы) на предмет наличия в ней ревматического фактора. Также проводят оценку и иных биологических и химических показателей крови, указывающих на течение в организме воспалительного процесса, спровоцированного инфекцией.

Также при диагностировании полиартрита проводится общий и биохимический анализ крови, который покажет наличие в организме воспаленного процесса. В частности, показатели СОЭ (скорости оседания эритроцитов) достигают уровня 60 мм/ч, что будет указывать на развитие ревматического полиартрита. Нормальные показатели СОЭ должны варьировать в пределах 15-20 мм/ч.

На лабораторное исследование берут и мочу.  При развитии ревматического полиартрита в ней могут быть выявлены белковые соединения и примесь крови, а также наличие липидов и т. д. Любое отклонение от нормы будет указывать на проблемы с почками, и развивающиеся в них патологические процессы, которые способны спровоцировать образование камней.

По мере необходимости пациента могут направлять на проведение пункции и последующее лабораторное исследование околосуставной жидкости.

В данном случае такой метод диагностики помогает точно подтвердить диагноз ревматического полиартрита и определить уровень активности воспалительного процесса.

Также данный лабораторный анализ помогает выявить и характерные структурные изменения в синовиальной (суставной) жидкости.

Наравне с лабораторными исследованиями пациент может направляться на инструментальные методы диагностики. В самом начале проводится рентген, а для уточнения диагноза и определения степени поражения сустава – УЗИ.

Точные результаты дает и обследование при помощи МРТ – врачи могут определить состояние не только самого сустава. Данные, полученные при диагностике на магнитно-резонансном томографе, позволяют диагностировать степень его поражения, состояние околосуставной жидкости, а также прилегающих здоровых тканей.

Лечение ревматического полиартрита

Так, изучить сами патологические процессы, протекающие в суставах, медицина сегодня не может. Потому основной терапевтический эффект направлен на облегчение состояния пациента и улучшение качества его жизни. За цель ставят:

  • купирование у пациента болевого синдрома;
  • снятие воспаления;
  • увеличение естественной подвижности пораженного сустава;
  • достижение стойких показателей ремиссии.

Пациент в обязательном порядке должен каждые полгода проходить диспансеризацию и обследование, с применением как лабораторных, так и инструментальных методов диагностики. Это позволит наблюдать патологию в ее динамике, и своевременно определять период обострения.

Курс лечения ревматического полиартрита может быть как консервативным, так и оперативным, когда сустав, полностью или же частично, подлежит замене.

Курс консервативного лечения предусматривает систематическую, комплексную терапию, направленную на купирование боли и устранение отечности, устранение аллергических и иных негативных проявлений патологического процесса, протекающего в суставах.

Медикаментозное лечение

Основные группы медикаментозных препаратов, назначаемых в процессе лечения ревматического полиартрита:

  • нестероидные противовоспалительные средства (Долгит, Нурофен) – их назначают системным курсом приема, сочетая при ярко выраженной симптоматике с мазями для наружного применения;
  • глюкокортикостероиды. Такие препараты помогают скорректировать сбой в иммунной системе пациента, и в своем действии подавить и снять воспалительный процесс, протекающий в соединительных тканях. В период обострения патологических процессов такие препараты могут вводить в виде инъекций в саму полость сустава;
  • курс приема антибиотиков для устранения очага воспалительного процесса, спровоцированного инфекцией;
  • в обязательном порядке назначают пациенту и прием общеукрепляющих и стимулирующих обменные процессы в организме препаратов. Такое лечение врач прописывает независимо от стадии течения патологического процесса в суставе, в фазе обострения или же ремиссии.

Источник: https://tvojajbolit.ru/revmatologiya/revmaticheskiy-poliartrit-chto-eto-takoe-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie/

Советы доктора
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: